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Cuando todas las medidas terapéuticas tanto conservadoras como quirúrgicas han fallado en el restablecimiento de las funciones de la rodilla, se indica el reemplazo de la articulación con la implantación de una prótesis de rodilla. Dependiendo de la extensión del daño, los médicos pueden reemplazar partes o la totalidad de la rodilla con una prótesis. Si quieres saber ¿qué tipos de prótesis hay? ¿qué complicaciones conlleva? y ¿cómo es la cirugía? presta atención a la información del siguiente artículo:
Queremos dar inicio a este arte artículo hablando un poco acerca de la constitución anatómica del complejo articular de la rodilla, ya que la prótesis tratará de abarcar las funciones de la misma. Junto con las articulaciones de la cadera y los hombros, la rodilla es una de las articulaciones más complejas y grandes del cuerpo. Biomecánicamente funciona como una bisagra limitada unilateralmente que ejecuta los movimientos de flexión y extensión. Pero, debido a su particular estructura anatómica interna, también ofrece un cierto margen de maniobra para ligeros giros alrededor de su eje longitudinal (rotación tibial).
La rodilla está compuesta por tres huesos (fémur, tibia y patela) los cuales están cubiertos en sus extremos con cartílago articular para que la fricción durante el movimiento, lo que nos permite desplazarnos y caminar con facilidad. La unión de estos huesos forma a su vez dos articulaciones individuales: patelofemoral y femorotibial. Los meniscos, el cartílago articular y ciertos ligamentos (ligamento cruzados) brindan apoyo y guía a la rodilla internamente, mientras que extraarticularmente lo hacen los ligamentos colaterales externo e interno, las bursas y ciertos tendones (cuadricipital y rotuliano). Además, la rodilla está rodeada por una cápsula articular que estabiliza sus segmentos óseos durante el movimiento.
Una prótesis de rodilla es un procedimiento quirúrgico terapéutico en donde se reemplaza total o parcialmente la articulación de la rodilla con una artificial; se indica para corregir la pérdida de función, daño articular o la presencia de intenso dolor. Una articulación artificial es una selección terapéutica frecuente en pacientes con una gonartrosis severa y una falta de movilidad asociada a la presencia de fuerte dolor. Además de la gonartrosis, existen diversos factores causales que pueden provocar un daño masivo en la articulación, que la terapia conservadora e incluso la quirúrgica reconstructiva o artroscópica no puede resolver.
La prótesis de rodilla se indica para corregir la pérdida de función, daño articular o la presencia de intenso dolor en la rodilla..."
Varios cirujanos desde la antigüedad tenían la idea de reemplazar una rodilla enferma con una articulación artificial. El primero en describirlo fue el cirujano ruso NI Pirogow, quien en 1830 propuso la sustitución de una rodilla tuberculosa por una articulación artificial de marfil. Sin embargo, en 1860 el cirujano alemán Themistocles Glück fue el primero en reemplazar no sólo una rodilla o cadera, sino, además muchas articulaciones enfermas utilizando articulaciones artificiales hechas de marfil. A medida que pasó el tiempo, los materiales quirúrgicos usados para reemplazar la rodilla fueron evolucionando, siendo los materiales metálicos usados en las rodillas a partir de la década de los 60, los materiales, las técnicas y abordajes quirúrgicos han evolucionado para centrarse en replicar la anatomía y el funcionamiento normal de la rodilla, permitiendo en la actualidad a los pacientes que requieren un reemplazo articular volver a sus actividades de la vida diaria en menos tiempo y con menos complicaciones.
Como puede ver en la siguiente imagen, una prótesis de rodilla consta de al menos dos componentes diferentes: el del fémur y la tibia. Si bien estos dos componentes siempre son implantados, en muchos casos no es absolutamente necesario un intercambio del componente posterior de la patela:
Generalmente se hace una distinción entre dos tipos de prótesis: una parcial y una total de la articulación de la rodilla, dependiendo del grado de afectación articular el médico propondrá entre un tipo u otro. Otro factor importante al momento de la elección de reemplazo articular es la edad del paciente y la salud general de su sistema óseo. Siendo así, los tipos son:
Cuando varias secciones de la rodilla (por ejemplo, el interior o el exterior y la articulación femoropatelar) se ven afectadas por la artrosis. Una prótesis total reemplaza todas las secciones de la rodilla dañadas. Las partes metálicas se fijan con cemento óseo o se sujetan al hueso. Una prótesis total también asume la función de la rótula (patela) como polea (sólo en los casos que esta también tenga que ser removida). Este tipo de prótesis sólo es una opción en lesiones avanzadas y después de agotar todos los métodos de terapia no quirúrgica, ya que no hay vuelta atrás a una articulación de rodilla natural. Dentro del reemplazo total se distinguen otras prótesis, la tipo CR (en la cual el cruzado posterior se conserva) o PS (posterior estabilizada). Si el ligamento cruzado posterior está intacto, se usa la versión CR; si por el contrario el ligamento cruzado no está intacto, se usa la versión PS en donde se reemplaza el ligamento.
Se utiliza una prótesis parcial solo cuando una sección de la rodilla (por ejemplo, el interior o el exterior o solo la articulación patelofemoral) se ve afectada por la artrosis. En la prótesis parcial se distinguen varios tipos: sustitución de la articulación entre el fémur y la rótula (prótesis patelofemoral) o una sustitución de la articulación femorotibial interna o externa ("prótesis de trineo", prótesis parcial unicondilar).
Presentan una base metálica más amplia y alargada que los otros tipos, se usan cuando es necesario un cambio de prótesis ya implantada, también es una opción cuando no existe el suficiente tejido óseo para un reemplazo articular, como ocurre cuando retiran grandes tumores del hueso.
En la siguiente imagen podrás observar cómo se ven las prótesis de rodilla tipo unicompartimental, total y parcial anteriormente descritas:
Básicamente existen tres opciones para anclar los elementos protésicos al hueso, los cuales son:
Otra opción que ofrecen los médicos para fijar el material protésico al hueso es la combinación de las anteriores opciones. Esta combinación se denomina fijación híbrida, aquí el componente del fémur normalmente se cementa y el componente de la tibia se fija mediante el método de "ajuste a presión". El componente rotuliano de la prótesis de rodilla también suele cementarse durante el procedimiento.
De 718.000 hospitalizaciones registradas en los Estados Unidos 4,6% resultaron en artroplastias en 2011, convirtiéndolo en uno de los procedimientos más frecuentes. El número de procedimientos de artroplastia de rodilla realizados en hospitales de los Estados Unidos aumentó 93% entre 2001 y 2011. Se prevé que para 2030, la demanda de artroplastia total de rodilla primaria en ese país aumente a 3,48 millones de cirugías realizadas anualmente. Aproximadamente el 94-97% de los casos ocurren debido a la presencia de gonartrosis primaria o postraumática. De las personas famosas que presentan una prótesis de rodilla, destacamos al alpinista Carlos Soria, quién a los 80 años logró alcanzar la cima de Pico Lenin en 2019.
Carlos Soria, cima en #picoLenin (7.134 m.) a los 80 años, con #prótesis de #rodilla y sin aclimatar. Hoy hemos hablado con él y nos ha contado como se ha desarrollado esta ascensión por la que se siente muy féliz ¡Enhorabuena Carlos! https://t.co/GqPVsF6O8L #CarlosSoria #80años pic.twitter.com/JswDLqk5UB
— Darío Rodríguez (@DarioDesnivel) August 4, 2019
La artroplastia de rodilla se hace necesaria cuando la articulación natural está tan desgastada o dañada por cambios degenerativos, lesiones o enfermedades que los métodos de tratamiento conservadores, ya no prometen el éxito de curación necesario para un estilo de vida funcional. Realmente no existe una indicación convincente para implantar una prótesis de rodilla, al final, la decisión es del paciente: A continuación, se muestran algunas indicaciones que también pueden ocurrir combinadas o por separado:
Sabemos que muchos de nuestros pacientes presentan dudas ante la propuesta de reemplazo articular como medida terapéutica. Es por ello que hemos resumido algunos consejos que te ayudarán a tomar la elección adecuada en el siguiente vídeo:
Aunque en muchos casos la implantación de una prótesis de rodilla puede resultar inevitable, debido a que existen causas imprevistas como fracturas o accidentes, que no pueden ser prevenidos. Sin embargo, teniendo en cuenta que el motivo más frecuente de reemplazo articular es la artrosis, podemos decir que el desgaste, la degeneración articular progresiva y dolor pueden ser prevenidos o mal menos ralentizados con algunas simples acciones. A continuación, te dejamos algunas recomendaciones que promuevan la salud de tus rodillas:
Teniendo en cuenta que la indicación principal de este procedimiento es la artrosis, queremos brindarte cinco consejos que te ayudarán a prevenir su formación y a ralentizar el desgaste y deterioro del cartílago articular en las rodillas:
No existe realmente un protocolo estándar para la evaluación previa a la prótesis de rodilla. Sin embargo, está claro que se necesitan una historia clínica (anamnesis) y un examen físico completo. En donde el estado de salud general y las comorbilidades presentes son puestas a evaluación: tabaquismo, consumo de alcohol y estado de salud mental. Además, pueden ser necesarias otras evaluaciones de varias subespecialidades dependiendo de las otras comorbilidades encontradas en la primera valoración (es decir, cardiología, reumatología, nefrología, neurología). La identificación de estos factores de riesgo permite una recuperación más corta y reduce el riesgo de complicaciones.
Además del examen físico son necesarias otras pruebas para determinar el método quirúrgico, el tipo de prótesis y el método de implantación a utilizar. Inicialmente se realizan pruebas de imagen como un examen de rayos X, ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética según sea necesario, ya que estas resultan útiles para determinar el nivel de tejido óseo afectado y el tejido sano y aportan otra importante información sobre el estado del miembro afectado, que orienta al médico en el método terapéutico más adecuado para el paciente. Además, para valorar el estado físico y de salud general del paciente, se indican electrocardiogramas (para valorar la función cardíaca), estudios de laboratorio y estudios de imagen enfocados en tórax.
Una vez elaborado el plan de intervención quirúrgica, la cirugía suele ser llevada a cabo por especialistas en traumatología y ortopedia. La duración de la operación generalmente suele ser inferior a 2 horas. Con el paciente bajo anestesia general o anestesia espinal, el cirujano realiza una incisión en la piel y crea un acceso central a la articulación. Con la ayuda de ciertas herramientas quirúrgicas especiales, elimina las partes anatómicas destruidas, enfermas o lesionadas de las superficies articulares y prepara la región para la implantación del material protésico.
En caso de una prótesis unilateral, el resto de la articulación debe tener un cartílago intacto y un aparato ligamentoso y capsular intacto. Esta es la única forma de garantizar que la articulación pueda desarrollar una completa funcionalidad después de la operación. En este caso, cómo explicamos anteriormente los cirujanos solo reemplazan la mitad interior o exterior de la rodilla.
Con una prótesis total, se colocan dos superficies articulares artificiales hechas de una aleación de metal sobre los huesos, ya con fijación cementada, no cementada o mixta. Al final del procedimiento, los cirujanos vuelven a colocar los músculos, la rótula y, si es posible, los tendones y ligamentos y cosen la incisión quirúrgica realizada. En algunos casos, para que la sangre y el edema se drenen, colocan en la herida tubos delgados de plástico que sobresalen de la herida (lo que se denomina drenaje). Luego se aplica un vendaje compresivo para reducir la hinchazón.
Además de los riesgos quirúrgicos generales, como trombosis, infecciones, hinchazón y dolor, también pueden ocurrir complicaciones que afectan específicamente a la articulación artificial después de la implantación.
Al igual que otros tipos de endoprótesis, una prótesis de rodilla tiene una vida útil limitada. Con una cirugía adecuada y sin complicaciones asociadas, la vida útil de la misma es de 15 a 25 años. Después de 20 años, el 90% de las prótesis de rodilla siguen intactas. Solo el 5% de deben reemplazarse antes de los 15 años posteriores a la operación. La durabilidad y la vida útil van a depender de varios factores:
La fisioterapia está indicada no sólo posterior al procedimiento quirúrgico, sino previo a la realización del mismo. La preparación fisioterapéutica pre quirúrgica inicia una vez se haya realizado la evaluación previa a la cirugía y en base a los resultados de dicha evaluación, puede durar aproximadamente 1 mes. En esta preparación el fisioterapeuta se encargará no sólo del fortalecimiento y la flexibilización de los diferentes grupos musculares de las articulaciones inferiores, sino que contribuirá al mejoramiento de la capacidad respiratoria y cardiaca, así como también a la pérdida de peso previo a la operación (de ser necesario).
Ahora bien, posterior a la intervención, la rehabilitación posoperatoria comienza una vez se haya retirado el drenaje y se haya completada la cicatrización superficial de la herida de la cirugía. Aquí las intervenciones fisioterapéuticas puedes dividirse por fases y por tiempo de evolución:
Inicialmente los movimientos indicados por el fisioterapeuta se realizan con apoyo de muletas o con un andador y están enfocados en promover el desarrollo muscular y la movilidad.
En esta fase aún se mantienen las medidas enfocadas en la reducción del dolor y la inflamación, y se refuerzan las medidas de entrenamiento para la ganancia de fuerza muscular y amplitud articular. Algunas de las intervenciones realizadas son:
A partir de esta fase, se busca hacer más énfasis en la normalización del patrón de la marcha por lo que los ejercicios de fortalecimiento y flexibilización se realizan en una amplitud articular. Algunas de las intervenciones realizadas en esta fase son.
El rango articular en esta fase debería estar completo, por lo que se comienzan intervenciones con mayor carga y dificultad. Con el tiempo, los pacientes pueden aumentar la cantidad de carga de peso sobre la pierna operada y, finalmente, pueden tolerar la carga total de peso con la ayuda del fisioterapeuta. Es posible caminar normalmente con la prótesis de rodilla y realizar actividades deportivas alrededor de los tres meses después de la operación. Después de unos diez meses, el paciente debería poder volver a sus actividades diarias normales, aunque la pierna operada puede estar significativamente más débil que la pierna no operada. Sin embargo, se deben evitar los deportes con cargas de impacto frecuentes o cargas con un cambio brusco de dirección.
Una de las recomendaciones que más piden los pacientes después de un reemplazo articular es la prohibición o recomendación de ciertos ejercicios. Es importante destacar que la presencia de una prótesis de rodilla no es motivo para renunciar al deporte. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la prótesis puede desgastarse más rápidamente a través de deportes que ejercen mucha presión sobre el material protésico, lo que hace necesaria otra operación. Los deportes que impliquen golpes y giros rápidos en la articulación deben evitarse si es posible para no correr el riesgo de aflojar la prótesis. Por tanto, no se recomienda la práctica de deportes como el esquí, el ciclismo de montaña, el tenis o el fútbol.
Generalmente se recomiendan deportes como marcha nórdica, natación, remo, golf, gimnasia, yoga, senderismo y ciclismo. El entrenamiento de fuerza moderado también es bueno. Cuando se trata de actividades como montar a caballo, trotar, esquiar, tenis y bádminton, depende mucho de la intensidad y el riesgo que tenga en estas actividades. Todas las artes marciales, el rugby y el hockey, así como los deportes de contacto como el baloncesto, el balonmano y el voleibol, son completamente inadecuados, por lo que también están prohibidos.
Nuestro canal de YouTube FisioOnline cuenta con infinidad de vídeos realizados por especialistas en fisioterapia, que te brindarán oportunos consejos para que reduzcas las molestias de distintas afecciones. Ten en cuenta que los vídeos que te dejaremos a continuación, no podrán remplazar en ningún momento la intervención de un fisioterapeuta, por lo que recomendamos consultarle antes de seguir con alguna de las siguientes recomendaciones indicaciones.
Un reemplazo articular es una intervención con un porcentaje alto de éxito, si se siguen las recomendaciones indicadas por los profesionales de salud correspondientes. Con la finalidad de potenciar el plan terapéutico indicado por tu fisioterapeuta, te dejamos a continuación un protocolo de rehabilitación divido en tres fases, que comienza con el siguiente vídeo enfocado en la fase inicial que va desde el 1er hasta el 21vo día después de la cirugía:
Continuando con los objetivos anteriormente planteados, te mostramos en el siguiente vídeo el seguimiento del plan terapéutico, pero esta vez enfocado en la fase de recuperación que va desde el 21vo hasta el 45vo día después de la cirugía:
La última fase del programa (que va desde el 45vo hasta el 90vo día después de la cirugía) de nuestro protocolo terapéutico compuesto de ejercicios, estiramientos, automasajes y otras recomendaciones que te proponemos, la verás en el siguiente vídeo:
En la mayoría de los casos el pronóstico de una artroplastia de rodilla suele ser favorable, la mayoría de los casos pueden reanudar sus actividades diarias de manera funcional posterior a 6 semanas y pueden conducir dentro de 3 a 6 semanas de rehabilitación y fisioterapia. Mientras que los beneficios del reemplazo articular sólo podrán ser percibidos totalmente con la recuperación completa la cual puede lograrse después de 4 a 6 meses o hasta después de un año.
