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Las fracturas del calcáneo no son infrecuentes después de caer desde una gran altura y aterrizar de pie. Se trata de una de las lesiones del pie más graves, que de no ser tratadas de manera temprana y con un correcto abordaje terapéutico puede dejar importantes disfunciones en el paciente fracturado. Conoce que tratamientos terapéuticos están disponibles y cómo puedes ayudar al proceso de rehabilitación a esta fractura.
Una fractura de calcáneo es una lesión ósea que consiste en la rotura parcial o total de la estructura ósea del talón en cualquier punto, que conduce a intenso dolor e hinchazón en el talón, y en ocasiones hasta la deformación del talón. El calcáneo es el hueso tarsal más grande, posee una forma de prisma de cuatro lados. Su área posterior se llama tubérculo del calcáneo, donde se inserta el tendón de Aquiles. En la parte inferior en la zona posterior hay dos procesos: el proceso medial en el interior y el proceso lateral en el exterior. En el lado superior, este hueso tiene tres superficies articulares, que corresponden a las tres superficies articulares del astrágalo, que forman la articulación subastragalina encargada de la flexión dorsal y flexión plantar del pie. El astrágalo, a su vez, está en contacto con los dos huesos de la parte inferior de la pierna (tibia y peroné) constituyendo la articulación superior del tobillo.
Una fractura de calcáneo es una lesión ósea que consiste en la rotura parcial o total de la estructura ósea del talón en cualquier punto, que conduce a intenso dolor e hinchazón en el talón, y en ocasiones hasta la deformación del talón..."
El origen de esta lesión está relacionado a eventos o accidentes de alta energía que conducen a una fuerte carga axial que esta estructura ósea no puede soportar, sin embargo, se puede desarrollar en el contexto de cualquier lesión en el pie y el tobillo. Esta lesión fue descrita por primera vez en el período prerradiológico; Petit en 1722, Boyer en 1731 y Malgaigne en 1843 hicieron las primeras descripciones de esta lesión ósea basándose en estudios de cadáveres (autopsia). Con el descubrimiento de los rayos X, se empezaron a clasificar dichas lesiones, siendo la primera la propuesta por Destot en 1902, pero a medida que fue pasando el tiempo, se presentaron otras clasificaciones.
Existen variados métodos para clasificar esta lesión, siendo la mayoría de ellos basados en estudios de imagenología. Principalmente esta rotura se clasifica si la articulación se ve comprometida o no, como lo propone la clasificación de Essex-Lopresti, dividiéndolas en intraarticulares (que afecta la articulación) o extraarticulares (ocurren fuera de la articulación). Sin embargo, en la actualidad la clasificación más usada por médicos y profesionales de la salud es la clasificación propuesta por la Asociación para el estudio de la fijación interna (AO Foundation) y la Asociación de trauma ortopédico (Orthopaedic Trauma Association – OTA), la cual le asigna el número 82 al calcáneo y divide a estas lesiones según su la ubicación anatómica de la rotura en tres tipos: avulsión, proceso o tuberosidad (Tipo A) corresponde a la de Pico de Ganso; fracturas extraarticulares (Tipo B) corresponden a fracturas lineales, no conminuta en B1 y conminuta en B2; y fracturas intraarticulares (Tipo C) en la que en C1 se afecta la articulación subastragalina, la C2 se afecta la articulación calcaneocuboidea y la C3-C4 se refiere a una fractura con grado de conminución grave (más de 3 – 4 fragmentos).
Teniendo que este hueso tiene una constitución gruesa y fuerte para poder soportar la carga del peso total del cuerpo, su fractura es muy poco frecuente, representando el 2% de todas las fracturas del cuerpo, y el 50-60% de las fracturas del tarso. En menos del 10% de los casos se presentan como fracturas abiertas. Con respecto al trazo de la rotura, las intraarticulares desplazadas representan del 60% al 75%. Debido al mecanismo de la lesión el 10% de los pacientes con fracturas de calcáneo presentan también fracturas de columna asociadas y el 26% tiene otras lesiones en las extremidades inferiores. Aproximadamente el 90% de estas fracturas ocurren en hombres jóvenes (entre 20 – 39 años), este predominio se ve asociado al carácter industrial de los accidentes (ocurren con mayor frecuencia en trabajadores industriales). Las comorbilidades como la diabetes y la osteoporosis pueden aumentar el riesgo de todo tipo de fracturas. De las personas que han padecido esta rotura destacamos al futbolista del Real Madrid Luka Jovic quien a principio del 2020 sufrió esta lesión.
Real Madrid informó que Luka Jovic fue diagnosticado con una fractura extraarticular en el hueso calcáneo del pie derecho. Pocos minutos de juego, vino el parón, lío por saltarse el confinamiento y, ahora, lesión de consideración. Vaya primer curso del serbio como madridista. pic.twitter.com/1CYrzWsSyy
— Invictos (@InvictosSomos) May 8, 2020
El síntoma más importante de una fractura del calcáneo es el dolor que aparece en el talón afectado inmediatamente después del evento desencadenante (caídas, accidente). Además, hay una significativa inflamación o hematoma sensible a la palpación en el lateral del talón y en la planta del pie. Debido al dolor, la persona afectada ya no puede poner peso sobre los pies y mover correctamente la articulación inferior del tobillo, lo que le impide caminar. También, pueden producirse afecciones acompañantes en los músculos, tendones y demás estructuras del pie.
Los fragmentos óseos resultantes de la lesión pueden comprometer los nervios, lo que a su vez provoca entumecimiento en el área posterior del pie o en la parte inferior de la pierna. En algunos casos, esta lesión da como resultado lo que se conoce como una fractura abierta, en la que partes del hueso se empujan hacia afuera a través de la piel. En una fractura abierta la piel y los tejidos blandos se ven tan dañados que los fragmentos óseos pueden verse desde el exterior.
Generalmente el mecanismo de lesión que subyace a una fractura del calcáneo es una caída desde una gran altura. Al aterrizar, se ejerce una gran fuerza sobre el hueso, que éste no puede soportar y finalmente se rompe. Teniendo en cuenta el mecanismo frecuente de lesión, existen algunos deportistas que corren un alto riesgo de sufrirla, como paracaidistas o escaladores. A veces, un aterrizaje en falso después de una altura "normal" es suficiente para provocar una fractura del talón.
Sin embargo, también pueden ocurrir en el contexto de algunos accidentes de tráfico y debido a un esguince de tobillo, en tal caso, normalmente se crea una avulsión marginal como resulta de la tracción de tendones o ligamentos. Más raramente, se produce sobre la base de un síntoma de fatiga ya existente en el tejido óseo, como puede ocurrir, por ejemplo, en el contexto de enfermedades que afecten al tejido óseo como la osteoporosis. En estos casos no hay necesidad de tanta fuerza externa como las lesiones comunes, porque el tejido óseo previamente degenerado o dañado se rompe más fácilmente.
Tratándose de una lesión que frecuentemente es de origen traumático, puede resultar un poco complicado prevenir su aparición, sin embargo, se pueden tomar ciertas medidas en las actividades de la vida diaria para minimizar su riesgo de aparición, tales como:
Un tobillo fuerte puede resistir y distribuir mejor las cargas, mientras que unos tobillos débiles pueden ser más propensos a desarrollar este tipo de lesiones, por lo cual te recomendamos realizar un entrenamiento enfocado en la ganancia fuerza en la articulación como el entrenamiento propioceptivo que te mostremos en el siguiente vídeo:
Esta lesión puede ser confundida con otras fracturas que se desarrollan en el retropié, así como la presencia de patologías que se desarrollen en la misma área del pie. Por lo cual es importante que antes de indican un abordaje terapéutico, se descarten o confirmen otras afecciones, los diagnósticos diferenciales más destacables son:
Aunque la distribución del dolor puede varias en cada diagnóstico, la manera más fiable para descartar o confirmar estos diagnósticos son los estudios de imagenología: especialmente radiografías o resonancias magnéticas.
Un especialista en traumatología y ortopedia puede determinar si este hueso está fracturado o no, para ello, inicialmente el médico le pregunta al paciente exactamente cómo ocurrió el accidente (o cuando inicio el dolor) mediante la construcción de la anamnesis, y posteriormente realizará un examen físico completo. Algunas preguntas realizadas por el especialista para la construcción de la anamnesis pueden incluir:
La información obtenida mediante estas preguntas, podría dar indicios a la presencia de esta afección. Seguidamente, el médico examinará el pie cuidadosamente y verá si los tejidos blandos están afectados o si existen otras afecciones acompañantes. También verificará la presencia o no de un síndrome compartimental, en el que la presión del tejido aumenta debido a la hinchazón y la sangre, de modo que los nervios, músculos y vasos dentro de la fascia se vean afectados.
Si las pruebas diagnósticas indican la presencia esta lesión, el especialista indica estudios de imagen para su confirmación, generalmente se indica una radiografía en dos planos (es decir, una desde el frente y vez desde el lateral). Sin embargo, la imagen de rayos X por sí sola a menudo no es suficiente para hacer un diagnóstico preciso. Por lo tanto, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) suele ser necesaria. Con la ayuda de estos estudios, la fractura y las lesiones acompañantes, se puede evaluar con mayor precisión, se puede clasificar y por ende el profesional de salud puede planificar el procedimiento terapéutico en función de estos resultados.
El abordaje terapéutico por parte del médico depende de la gravedad y el tipo de lesión. En principio, tanto el tratamiento conservador (no quirúrgico) como el quirúrgico son posibles para solucionar el cuadro clínico. Teniendo en cuenta que esta lesión se desarrolla en un contexto traumático, la primera intervención por parte del médico es reducir la dolencia y la inflamación, para ello, fármacos analgésicos y antiinflamatorios, protocolo PRICE (protección, descanso, hielo, compresión y elevación del miembro afectado), inmediatamente después se inicia el tratamiento.
La mayoría de las fracturas de calcáneo requieren cirugía. Los médicos solo se inclinan a un tratamiento conservador cuando la rotura es cerrada y no esta desplazada (es decir, si no hay rotura en conminuta, ni compromiso articular, ni de piel). La mayoría de las fracturas intraarticulares no desplazadas o extraarticulares se tratan de forma conservadora con 10-12 semanas de inmovilización con yeso, después de que el médico realice maniobras de reducción manual (como la maniobra de Omoto). Otro motivo para indicar el abordaje conservador es si el paciente presenta contraindicaciones para una cirugía, por ejemplo, si hay una infección, si el paciente se encuentra en mal estado de salud en general, si existen trastornos circulatorios o de cicatrización asociados a enfermedades como la diabetes.
Aunque el abordaje conservador puede tener notables resultados, el tratamiento con inmovilización puede conducir al desarrollo temprano de artrosis en la articulación subastragalina, por ello a menudo se indica la cirugía..."
El momento adecuado para la intervención quirúrgica juega un papel decisivo para el éxito de la intervención. Cuando la lesión es reciente y es cerrada, generalmente no se realiza la cirugía si los tejidos blandos circundantes aún están hinchados. Existe una prueba llamada "prueba de arruga" que utiliza el especialista para determinar el momento adecuado para la operación: el procedimiento solo es indicado cuando la piel de la zona afectada ya se ha deshinchado lo suficiente como para arrugarse. Esto normalmente suele ocurrir después de seis a ocho días.
Por lo general, materiales como alambres o placas se utilizan para fracturas con fragmentos óseos grandes, con la ayuda de los cuales las piezas individuales se pueden fijar después de que todos los elementos hayan regresado a su posición original (reposicionamiento). El objetivo es siempre que el tobillo tenga el mismo aspecto que tenía antes de la lesión. Este procedimiento se conoce como osteosíntesis (con placas). Además, en esta cirugía se eliminan los pequeños fragmentos de hueso fracturado que puedan haber surgido.
Si el tendón de Aquiles ha arrancado una pequeña pieza del hueso, esta afección generalmente se trata con la ayuda de la osteosíntesis con tornillos. Ahora bien, si la articulación entre el calcáneo y el astrágalo está afectada, es posible que el cirujano tenga que rellenar partes del hueso (cemento óseo) para garantizar una cierta estabilidad de la estructura ósea.
Incluso después de que la fractura del talón haya sanado con éxito, los síntomas pueden volver más adelante. El dolor residual difuso y el movimiento restringido en la articulación subastragalina por encima del talón suelen estar presentes inmediatamente después de la consolidación del hueso fracturado. La alineación del eje de la pierna y las superficies articulares a menudo se ve alterada de forma permanente, no solo en la parte inferior del tobillo, sino también en la parte superior del tobillo. Si el retropié permanece en una posición incorrecta, a menudo en la posición de varo, reconocible por el tobillo doblado hacia adentro, pueden ocurrir más problemas debido al estrés, tales como: fascitis plantar, espolón u tendinopatías. Debido a la carga incorrecta, la inserción del tendón está posicionada incorrectamente y, por lo tanto, está excesivamente cargada y estresada.
Indiferentemente de si la lesión fue tratada mediante un método terapéutico conservador o quirúrgico, la fisioterapia juega un papel clave en la recuperación de la fortaleza, movilidad y la funcionalidad de la persona lesionada. Si bien, en el abordaje conservador es necesario esperar a que el hueso consolide (esto será observado mediante estudios de imagen realizados en todo el período de inmovilización) para el retiro de la inmovilización, en caso de cirugía la férula se puede quitar posterior a 2-5 días o después de 2 semanas en algunos casos.
El retiro de la férula es un indicador para que el paciente inicie en compañía del fisioterapeuta ejercicios de rango articular para la articulación subastragalina y la articulación del tobillo, entre otras intervenciones que variaran según las características del caso. Por otro lado, el soporte de peso a menudo se retrasa hasta las 8 - 12 semanas (o más, según el grado de conminución y la progresión de la curación evidenciadas en las radiografías). Normalmente las intervenciones en la rehabilitación de estas afecciones son realizadas por fases, como las que te mostraremos a continuación:
Una fractura de calcáneo ocasiona variedad de molestias a corto y largo plazo para quien la padece, es por ello que para ayudarte en tu proceso de recuperación te mostramos algunos vídeos con importante información y recomendaciones realizadas por fisioterapeutas expertos en distintas áreas de la salud, los cuales pondrán a tu disposición sus conocimientos sobre esta lesión. Teniendo en cuenta que cada cuerpo es distinto, te recomendamos que antes de realizar algunos de los ejercicios de nuestros vídeos en nuestro canal FisioOnline en YouTube consultes con tu fisioterapeuta.
Puede resultar el paso más difícil después de esta lesión, para comenzar esta etapa de descarga de peso es importante tener la autorización de tu médico tratante, ya que la descarga de peso durante las primeras etapas del proceso de curación puede traer notables efectos negativos que afecten tu funcionalidad. Si estás trabajando junto al fisioterapeuta la descarga de peso y reeducación de la marcha, te podría resultar útil el siguiente vídeo, en donde un experto fisioterapeuta te brindará indicaciones sobre como acostumbrar a la pierna lesionada a carga el peso del cuerpo después del yeso:
En fracturas simples y una vez completada la consolidación ósea de la rotura, es importante brindarle movilidad a la articulación afectada, para lograr conseguir una mejor recuperación. Por ello te mostramos en el siguiente video maniobras de auto-movilización que te ayudarán en la recuperación y rehabilitación de fracturas de este tipo:
La reducación de la marcha es una etapa muy importante en la rehabilitación de las fracturas del talón, ya que permite un óptimo regreso a las actividades de la vida diaria después de esta lesión ósea. Por ello te recomendamos ver el siguiente vídeo, en donde un experto fisioterapeuta te brindará las instrucciones necesarias para trabaja la marcha con ejercicios específicos fáciles de realizar:
Esta lesión en los pies requiere un abordaje terapéutico diferente a otras zonas del cuerpo, pensando en ello, hemos diseñado un protocolo terapéutico específico para la rehabilitación de fracturas en pies, que te ayudará a continuar en casa el proceso de rehabilitación iniciado en consulta:
El tiempo de curación y el resultado del tratamiento dependen de muchos factores: la edad, las comorbilidades, el esfuerzo físico en el trabajo o actividad deportiva, el tipo de rotura presente y el momento del tratamiento (inmediato o tardío) influyen. Como regla general, la curación de una fractura de calcáneo no es tan fácil, porque a pesar de un abordaje terapéutico óptimo, a menudo existen algunas restricciones funcionales menores. Las fracturas conminutas, en particular, conducen a dificultades funcionales significativas acompañadas de dolor crónico cuando se ejerce presión sobre el pie.
Con la terapia conservadora, el tiempo que tarda el calcáneo en sanar es de alrededor de 6 a 12 semanas. En pacientes jóvenes, en los que el hueso del talón se ha fracturado por primera vez, generalmente son suficientes 6 semanas; en pacientes mayores que también pueden tener enfermedades acompañantes, por lo que el tiempo de consolidación puede ser superior a 12 semanas. También es importante destacar que incluso después de 12 semanas, la curación puede no llegue a ser completa y que el proceso de consolidación también puede detenerse y el paciente deba vivir con los efectos negativos a largo plazo. Generalmente, sin embargo, después de 12 semanas de cicatrización, el paciente podrá poder volver a cargar completamente el pie.
Con respecto al resultado del abordaje quirúrgico, el tiempo de curación después de la cirugía es de aproximadamente 6 a 12 semanas, igual que el conservador. Sin embargo, a diferencia que el conservador, las medidas fisioterapéuticas se pueden iniciar después de la primera semana. Este hueso tarda en soldar completamente en un periodo que varía de 6 meses hasta un año, es importante que el paciente fracturado solo comience con estrés físico extremo como trotar o partidos de fútbol, después de 6 meses, de lo contrario, el riesgo de desarrollo de problemas a corto y largo plazo es muy alto.
