Teniendo en cuenta la importancia funcional que tiene el hueso calcáneo en la marcha. Es importante que la fisioterapia esté involucrada en el proceso de rehabilitación de las fracturas de calcáneo, si se quiere lograr la recuperación de una marcha efectiva y funcional que permita a la persona fracturada volver óptimamente a sus actividades de la vida diaria, tanto laborales o deportivas como de ocio o entretenimiento:
¿Qué son las fracturas de calcáneo?
Son lesiones que ocurren en muy raras ocasiones, pero cuando ocurren suelen estar asociadas a impactos de alta energía sobre el talón en el contexto de caídas o accidentes de tránsito. Sin embargo, también pueden generarse producto de la tracción excesiva de un ligamento o tendón que se inserta en el calcáneo, esto puede darse durante la realización de diversas actividades deportivas. Las fracturas de calcáneo pueden ser intraarticulares cuando afectan la articulación subastragalina y extraarticulares cuando afectan las zonas no articulares del hueso del talón. Restaurar la longitud, la anchura y la forma del hueso fracturado es competencia del médico traumatólogo, mientras que restablecer la función de dicho hueso en la articulación para la recuperación de las funciones alteradas en el paciente es competencia del fisioterapeuta.
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento fisioterapéutico en caso de fracturas de calcáneo?
La función principal del calcáneo es la descarga de peso y servir de palanca para los tendones de los músculos que permiten la ejecución y coordinación de los movimientos realizados al caminar. Por lo cual, el primer objetivo del fisioterapeuta resulta ser la recuperación y normalización del patrón de la marcha, para ello es importante cumplir los siguientes objetivos:
- Restablecer la amplitud del movimiento en todos los planos de la articulación subastragalina.
- Mejorar y normalizar la fuerza muscular de la musculatura que atraviesa la articulación del tobillo, principalmente de: los flexores plantares, flexores dorsales del tobillo y pie y los músculos eversores e inversores del pie.
- Finalmente normalizar el patrón de la marcha sin dolor.
Para lograr estos objetivos se tiene en cuenta el tiempo que requiere este hueso para lograr la consolidación ósea, el cual es normalmente de unas ocho o doce semanas en pacientes tratados quirúrgicamente, ahora bien, los pacientes tratados con un abordaje conservador pueden requerir de hasta un año para lograr la consolidación. Este tiempo es variable dependiendo de la edad y estado de salud del paciente, así como del grado de conminución y la gravedad de la lesión.
¿Cuál es el abordaje fisioterapéutico en caso de fracturas de calcáneo?
Como mencionamos previamente, el logro de los objetivos depende del cumplimiento del tiempo de consolidación, así como también de las etapas de reparación tisular de los tejidos blandos del talón, afectados por la fractura. Por ello, el abordaje fisioterapéutico es dividido por fases de ciertos periodos de tiempo. A continuación, le detallaremos cuales son las intervenciones realizadas por el fisioterapeuta, en la rehabilitación de una fractura de calcáneo:
Fase: Desde el 1° día hasta el 7° día después del tratamiento médico
- Se indica al paciente mantener la pierna elevada por encima del nivel del corazón.
- Educación para el manejo de ayudas ortopédicas (muletas, sillas de ruedas, andadores).
- Educación postural y reeducación de la marcha sin cargar peso sobre el miembro lesionado.
- Educación para el traslado de la silla a la cama o viceversa sin descargar peso sobre el pie lesionado.
- Ejercicios de fortalecimiento de las articulaciones adyacentes al tobillo: rodilla, metatarsofalángicas e interfalángicas con el uso de la inmovilización. No se indican ejercicios del tobillo o pie.
Fase: 2 semanas después
- Se indica al paciente mantener la pierna elevada por encima del nivel del corazón el mayor tiempo posible para favorecer la desinflamación.
- Educación postural y reeducación de la marcha sin cargar peso sobre el miembro lesionado.
- Educación para el traslado de la silla a la cama o viceversa sin descargar peso sobre el pie lesionado.
- En caso de que el paciente haya sido tratado manera conservadora, se continúan con los ejercicios de fortalecimiento de las articulaciones adyacentes al tobillo, sin involucrar este último. Ahora bien, si el paciente cuenta con una fijación interna de la fractura, se dan inicio a los ejercicios isométricos de dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión dentro de la férula o yeso.
Fase: 4 a 6 semanas
- Se puede retirar la férula por breves períodos de tiempo, en caso de que la inflamación aún esté presente, se realizan intervenciones como: drenaje linfático manual, masaje terapéutico, baños de contraste y crioterapia; en caso de que la rotura haya sido tratada de manera conservadora, se hacen uso de equipos como ultrasonido terapéutico, magnetoterapia o electroterapia.
- Educación postural y reeducación de la marcha sin cargar peso sobre el miembro lesionado.
- En caso de que el paciente cuente con una fijación interna de la fractura, se da inicio a la descarga parcial de peso sobre los dedos de los pies, la cantidad de presión ejercida depende del dolor percibido por el paciente.
- En caso de que el paciente haya sido tratado manera conservadora, se continúan con los ejercicios de fortalecimiento de las articulaciones adyacentes al tobillo, sin involucrar este último. Ahora bien, si el paciente cuenta con una fijación interna de la fractura, se dan inicio a los ejercicios isométricos de dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión dentro de la férula o yeso.
Fase: 6 a 8 semanas
- Se puede retirar la férula por breves períodos de tiempo, en caso de que la rotura haya sido tratada de manera conservadora, se hacen uso de equipos como ultrasonido terapéutico, magnetoterapia o electroterapia.
- Educación postural y reeducación de la marcha sin cargar peso sobre el miembro lesionado (en caso de tratamientos conservadores), ahora bien, en caso de fracturas reparadas quirúrgicamente se da inicio al apoyo parcial sobre los dedos.
- De igual forma el paciente con una fijación interna de la fractura, comienza con los ejercicios de amplitud de las articulaciones del tobillo (sin dolor).
- En caso de que el paciente haya sido tratado manera conservadora, se continúan con los ejercicios de fortalecimiento de las articulaciones adyacentes al tobillo, sin involucrar este último. Ahora bien, si el paciente cuenta con fijación interna, se dan inicio a la progresión de los ejercicios de dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión dentro de la férula o yeso.
Fase: 8 a 12 semanas
- En este periodo de tiempo, el foco de la fractura tratado con fijación interna suele estar suficientemente consolidado para que el médico retire el yeso o férula, sin embargo, esto dependerá siempre de lo que refleje los estudios de imagen (radiografías). Por otro lado, los tratados con reducción externa generalmente aún no cuentan con una fractura consolidada, por lo cual continúan inmovilizados, a menos claro que se evidencie una consolidación ósea en la radiografía.
- Educación postural y reeducación de la marcha con descarga de peso parcial sobre el miembro lesionado (en caso de tratamientos conservadores), ahora bien, en caso de fracturas reparadas quirúrgicamente pueden iniciar la descarga de peso parcial o total (según el dolor presente).
- En caso de que el paciente haya sido tratado manera conservadora, se dan inicio a los ejercicios de dorsiflexión, flexión plantar, inversión y eversión dentro o fuera de la férula o yeso. Los pacientes con fijación interna se les indica ejercicios de amplitud articular completa y ejercicios activos e isotónicos de tobillo y las articulaciones del pie.
Fase: 12 a 16 semanas
- Reeducación de la marcha sin apoyo.
- Ejercicios de coordinación, equilibrio y propiocepción del tobillo.
- Ejercicios de fortalecimiento activo de las articulaciones del pie y tobillo. Evitando las actividades deportivas o extenuantes durante un período aproximadamente de 6 meses.
- El uso de agentes físicos variara dependiendo del criterio del fisioterapeuta y de los requerimientos del paciente.
El pronóstico de las fracturas alineadas quirúrgicamente es mucho mejor que las alineadas de manera conservadora con reducción externa e inmovilización. Sin embargo, dependiendo de la gravedad de la lesión, esta fractura puede alterar el tamaño y la forma del talón de manera permanente, por lo que el paciente puede requerir un cambio en el tipo de calzado o el uso de plantillas ortopédicas a largo plazo.
