En el siglo XVIII, el doctor americano Elisha Perkins afirmaba ser capaz de extraer el fluido eléctrico nocivo del cuerpo de sus pacientes, responsable de todos sus dolores. Lo conseguía con dos barras de metal que frotaba alrededor del enfermo. Tales poderes terapéuticos llamaron la atención del médico inglés John Haygarth, quién analizó los métodos de Perkins a través de ensayos controlados y demostró que sus técnicas conseguían aliviar los síntomas de sus pacientes. Fue la primera documentación conocida en señalar que algo inerte (dos barras de metal) generaban una respuesta terapéutica. A esto se le conoce ahora como efecto placebo.
Fabrizio Benedetti, profesor de fisiología y neurociencia y una autoridad mundial en el efecto placebo explica que: “el efecto placebo es en realidad un fenómeno neurobiológico, algo sucede en el cerebro del paciente. Se desencadena, no por ingredientes placebo sino por lo que simbolizan. En un ensayo clínico hay muchos factores simbólicos. La imagen y las palabras del médico, el olor de los medicamentos, los aparatos del hospital… todos estos estímulos sensoriales y sociales dicen al paciente que la terapia está en marcha”. La expectación del efecto terapéutico que crea el paciente genera el efecto placebo.
Es el entorno psicosocial quien determina la efectividad y el tipo del efecto placebo. Por ejemplo, el número, el color y el envase de la medicación influyen sobre la respuesta al tratamiento. En el año 2006, el doctor Ted Kaptchuk realizó un estudio en el que la mitad de los participantes recibieron una pastilla de azúcar y a la otra mitad se les aplicaron una falsa acupuntura. Las píldoras de azúcar resultaron ser más efectivas para los problemas de sueño, a su vez, la falsa acupuntura consiguió reducir el dolor en mayor medida que las pastillas.
A pesar, del incremento de investigación sobre el efecto placebo en los últimos años, todavía existe poca literatura al respecto. Sin embargo, Benedetti ha comenzado a estudiar el efecto placebo en la medicina tradicional. En un estudio demostró que una inyección de metamizol, un fuerte analgésico, era eficaz para disminuir el dolor en los pacientes que habían sido intervenidos quirúrgicamente, mientras que la administración oculta del medicamento a través del gotero no tenía ningún efecto (1).
La mente y la eficacia del tratamiento fisioterapéutico
Como fisioterapeutas, a menudo vemos en consulta pacientes que presentan un mismo diagnóstico que cursa con síntomas similares. Imaginemos dos deportistas que sufren una tendinopatía rotuliana. Tras una valoración exhaustiva se observa, por ejemplo, como ambos presentan un pie plano que puede haber influido en el sobreesfuerzo del tendón rotuliano, un varo de rodilla y un déficit de fuerza excéntrica del cuádriceps. Los dos jóvenes deportistas presentan la misma patología, los mismos síntomas, y los mismos factores de riesgo, por tanto, se fijan los mismos objetivos y se opta por un mismo tratamiento para ambos atletas. Sin embargo, las respuestas son diferentes. Lo que un tratamiento ha sido muy eficaz para uno, para el otro no lo ha sido tanto. Y este caso ocurre con frecuencia. Utilizando el mismo tratamiento para distintos pacientes, que en principio comparten una patología similar, los resultados pueden ser bien diferentes. Nos llenamos de ego cuando tras una única consulta el paciente nos transmite que se le apagaron todos sus dolores insufribles, sin embargo, nos tiramos de los pelos cuando tratamos y tratamos a un paciente y vemos que sus síntomas no evolucionan favorablemente. Y lo mismo sucede con la medicación. Lo cual llevó hace años a preguntarse a neurocientíficos y especialistas del dolor las siguientes cuestiones, ¿puede influir de algún modo las expectativas del paciente en la eficacia de un tratamiento?, ¿influyen las creencias del paciente en su curación?
Para demostrar cómo un pensamiento claro y un sentimiento elevado puede manifestarse a través del cuerpo debemos estudiar el efecto placebo. En cómo la aplicación de algo que no es nada genera una reacción en el cuerpo. Y esto ocurre sólo porque el paciente cree en la posibilidad de que funcione. A través de una expectativa intensa se pone en marcha la farmacopea cerebral que libera sustancias químicas desde el cerebro al cuerpo. La maravillosa mente humana tiene la capacidad de generarnos alivio de forma inconsciente.
La neurofisiología de la analgesia condicionada
Los estímulos sensoriales (por ejemplo, explicar al paciente los mecanismos de su dolor) y socioambientales (una clínica de prestigio o un fármaco del que el paciente espera muy buenos resultados) pueden facilitar expectativas positivas que consigan disminuir la sensación de dolor. El contexto psicosocial es captado por el cerebro a través de mecanismos conscientes e inconscientes que generan la liberación de sustancias químicas. Éstas producen modificaciones en el cuerpo que alteran el resultado terapéutico.
Lo asombroso es cómo dependiendo de las expectativas que se tengan, el cerebro activa redes neuronales diferentes que acaban liberando distintas moléculas. Según como explica Benedetti “si esperas que se te va a aliviar el dolor, liberas unos opiáceos endógenos. Si esperas una mejora en tu movilidad, liberas dopamina, otro neurotransmisor”. Y esto se puede explicar bajo la base de estas dos teorías:
Un mecanismo inconsciente
Denominado “condicionamiento clásico o de Pavlov”. Cuando se proporciona una sustancia placebo por primera vez, el resultado suele ser muy pequeño. Sin embargo, si durante cuatro días ingerimos una pastilla analgésica, y al quinto la sustituimos por una pastilla de azúcar, cerca del 100% de los pacientes responderás de forma efectiva al placebo. El cerebro de los pacientes se han condicionado para producir moléculas que alivian el dolor cuando se toma una determinada pastilla. Y es el córtex prefrontal la región cerebral decisiva en la respuesta condicionada.
Un mecanismo consciente dividido en dos fases
- Expectativa de una recompensa: El paciente si mantiene la esperanza de que algo funcionará, activa una región del cerebro denominada “nucleo accumbens” encargada de generarnos sustancias de recomensa en determinadas situaciones como cuando tenemos sexo, ganamos dinero o nos comemos algo que deseamos.
- Disminución de la ansiedad: Si mantenemos la esperanza o la expectativa de que algo va a disminuir nuestro dolor activamos la región orbitofrontal de la corteza cerebral que libera neurotransmisores que disminuyen la sensación de ansiedad.
Como afirma el fisioterapeuta Jesus Rubio en su artículo “el efecto placebo, un poco de neurociencia aplicada” la bibliografía nos ha proporcionado evidencia de la implicación de una compleja red neuronal durante la analgesia placebo y las respuestas hiperalgésicas nocebo (indicar a un paciente antes del tratamiento que “esto le va a doler” provoca un incremento del dolor debido a la secreción de colecistoquinina o CCK). Esta red neuronal puede hacer que la transmisión del dolor sea inhibida por un sistema de modulación descendente originada en la corteza prefrontal y la corteza cingulada anterior. Esta activación se extiende entonces en todo el sistema de modulación del dolor descendente a través de las vías cortico-nucleares y corticoespinales que involucran al hipotálamo, la sustancia gris periacueductual y el núcleo rostroventromedial para llegar a la médula espinal donde, se produce la inhibición de las neuronas de segundo orden del asta dorsal(2). Estas vías son las responsables de la analgesia placebo gracias a la secreción endógena de opioides, cannabinoides y dopamina (3).
La idea de que la efectividad de un tratamiento pueda verse tan condicionada por el contexto en el que se le administra es relativamente nueva. Ahora el desafío para los profesionales de la salud es descubrir el uso más efectivo y ético del efecto placebo.
Bibliografía
- Placebos and painkillers: is mind as real as matter?. Colloca L, Benedetti F, 2005.
- Activation of the opioidergic descending pain control system underlies placebo analgesia. Eippert F, Bingel U, Schoell ED, Yacubian J, Klinger R, Lorenz J, Büchel CEippert. 2009.
- Colloca L, Sigaudo M, Benedetti F. The role of learning in nocebo and placebo effects. 2008.
