Hernia discal lumbar, ¿tratamiento fisioterápico o tratamiento quirúrgico?

Una hernia discal se define como la rotura total o parcial de las fibras del anillo de un disco intervertebral, dicha rotura ocasiona la salida de la sustancia gelatinosa (núcleo pulposo) de éste hacia el exterior, ocasionando la irritación de los nervios espinales adyacentes y por consiguiente los síntomas típicos de la hernia discal (1, 2).

El proceso hernial consta de cuatro etapas de menor a mayor degeneración discal: degeneración del disco, prolapso o protusión, extrusión y secuestro del nervio (2). Para su diagnóstico se realizan exámenes físicos acompañados de pruebas de imagen. El tratamiento estándar consta de reposo relativo, antiinflamatorios, analgésicos, fisioterapia y en último término, la cirugía.

Hernia discal ¿Qué sabemos?

Este artículo se va a centrar en la hernia discal lumbar, ya que es la más común; el 90% de las hernias discales se encuentran entre los niveles L5 y S1. Los humanos, debido a la postura bípeda, soportan una mayor carga en el sistema de soporte de la columna vertebral y sus estructuras, por ello, son más propensos a este tipo de lesiones (2).

El disco intervertebral está formado por un material viscoelástico que tiene la capacidad de ser moldeado durante una actividad o movimiento, y volver a su posición inicial durante la posición de reposo. ¿Por qué entonces se producen las hernias discales? Porque si el disco sufre fuerzas mantenidas durante un largo periodo de tiempo, se deforma sin posibilidad de volver a su posición de reposo (3).

A partir de los 50 años se producen cambios degenerativos en los discos intervertebrales lumbares en el 90% de las personas (4). Unas veces por causas específicas pero la gran mayoría, por el desgaste natural del organismo. Los síntomas que aparecen son: dolor, entumecimiento, hormigueo o debilidad en los miembros inferiores, además de dolor de espalda (5). Todo ello se conoce como la famosa “ciática”, que tiene una incidencia del 2% en la población en general (6).

Factores de riesgo que causan una hernia discal

La posición erecta bípeda es un factor clave ya que las vértebras lumbares posicionaron al sacro en posición anterior, produciendo una lordosis lumbar que conlleva una mayor carga para la columna vertebral, ya que la gravedad comprime los discos intervertebrales (2). El sexo masculino se asocia a un mayor riesgo de padecer hernia discal lumbar, éste factor se incrementa en las personas entre 30 y 50 años (6),

Las malas posiciones y hábitos adoptados a lo largo del día: estar excesivas horas sentado, agacharse o inclinarse sin flexionar las rodillas, realizar repetidos movimientos de rotación de tronco (cadena de montaje), trabajos donde se requiere levantar objetos pesados y adoptar posturas fatales (flexión de tronco + rotación de tronco + inclinación hacia un lado del tronco), y la exposición repetida a vibraciones (7).

Como seres vivos, en el organismo se produce un desgaste natural normal de todos los tejidos. Dicho desgaste puede ser sintomático o no y acontecer una clínica específica.

Síntomas y diagnóstico de la hernia discal

Mencionar que hay casos existentes donde hay evidencia radiológica de hernia discal pero no sintomatología. Comúnmente la clínica está asociada a un inicio abrupto, relacionado con la rotura de las fibras del anillo fibroso (altamente inervado, de ahí el dolor), pasando posteriormente a un cuadro de lumbalgia junto a dolor radicular (7). El dolor se agrava con estornudos, tos, maniobra de Valsalva, etc.

Cuando se derrama el núcleo y secuestra la raíz nerviosa se producen los síntomas típicos de la radiculopatía o ciática: dolor en MMII y/o zona lumbar, entumecimiento, debilidad, hormigueo y con poca frecuencia, pérdida de control de esfínteres (8). El paciente describe este dolor como una corriente eléctrica, quemante y punzante.

Para su diagnóstico se realizan pruebas de imagen como radiografías, resonancias magnéticas o TAC. En ellas se evidencia la existencia de una hernia discal en mayor o menor grado y su invasión al exterior, pudiendo así comprimir alguna raíz nerviosa. Recordar que hay casos donde la prueba de imagen muestra patología pero el paciente no presenta clínica alguna.

Además de las pruebas de imagen, se ha de realizar una evaluación neurológica detallada donde se incluya: valoración de reflejos, pruebas sensitivas y motoras. Así, se evidenciaría la afectación y la disfunción radicular (9).

Tratamiento para la hernia discal

El paciente que acude a consulta con un diagnóstico médico de hernia discal lumbar, suele seguir un tratamiento conservador al comienzo de la patología. Dicho tratamiento está formado por:

Tratamiento farmacológico. Compuesto por relajantes musculares, antiinflamatorios y analgésicos no estiroideos. Cuando el dolor es muy agudo y alguna raíz nerviosa está comprometida, está indicado el uso de corticoides estiroideos y/o opiáceos (6, 10). En algunos casos, se administran inyecciones de esteroides epidurales (5, 6).

Reposo. Se recomienda al paciente un reposo relativo y la abolición de actividades intensas que puedan aumentar la sintomatología.

Órtesis. Como las fajas lumbares que ayudan a distribuir la tensión del peso del torso y a evitar el crecimiento de la hernia discal (11).

Fisioterapia. Parte fundamental del tratamiento conservador, ayuda a disminuir la sintomatología y evita el posible avance de la hernia discal, o la aparición de una nueva. Numerosas son las técnicas usadas para disminuir la clínica del paciente:

• Termoterapia.
• Electroterapia.
• Terapia manual.
• Cinesiterapia e hidrocinesiterapia.
• Pilates.
• Vendaje neuromuscular.
• Punción seca y acupuntura.
• Técnicas de neurodinamia.
• Estiramientos.
• Ejercicio físico personalizado.

Si por desgracia la sintomatología no se reduce con el tratamiento conservador, existen más opciones para el tratamiento de una hernia discal:

Ozonoterapia. Se ha mostrado como una técnica alternativa y efectiva para el tratamiento de las hernias discales lumbares, así lo muestra el estudio de Calunga Fernández J.L et al (12), en él se muestra mejoría de la sintomatología y de las pruebas de imagen.

Tratamiento quirúrgico. Si no se detiene la sintomatología del paciente con ninguna técnica o tratamiento anterior, e incluso se agrava aún más, se recurre a este último recurso. Sin embargo, la tendencia en los últimos años ha sido recurrir a la cirugía de forma temprana, aun no habiendo evidencia científica que defienda su uso en vez del tratamiento conservador, como se observa en el estudio de Robaina-Padrón J.F (13).

Dicho estudio revela que se realizan y se han realizado operaciones quirúrgicas para el tratamiento de hernias discales lumbares, usando instrumentalización, sin que exista a día de hoy evidencia científica que respalde su uso (14). El estudio de Robaina-Padrón, sugiere una fuerte correlación entre los autores de los artículos en las revistas, las presentaciones en congresos y las empresas fabricantes de material. Afirma que existe un conflicto de interés ya que dichas empresas remuneran económicamente a los autores, dicha afirmación se encuentra en el estudio de Shah et al (15).

Cierto es, que la intervención quirúrgica es necesaria en algunos casos, los factores a tener en cuenta para recurrir ella son (16):

• Fallo del tratamiento conservador.
• Lumbociática recurrente que impide realizar vida habitual.
• Hernia discal en un canal estenótico.
• Recurrencia de déficit neurológico.
• Dolor extremo.
• Síndrome de cola de caballo.
• Déficit motor progresivo.

¿Se puede evitar la cirugía?

La evidencia científica actual dice que sí (16), McCulloch et al encontraron en su estudio que más del 90% de los pacientes con hernia discal lumbar mejoraron con el tratamiento conservador, mientras que solo el 2-4% precisaron cirugía. Los factores que se tienen en cuenta a la hora de evitar la intervención quirúrgica y que son tendencia mundial son (16):

• Alto porcentaje de evoluciones fallidas, más del 30%.
• Complicaciones asociadas a la cirugía.
• Los malos resultados obtenidos en pacientes reintervenidos principalmente por fibrosis.
• Aparición de nuevos medicamentos y más potentes en el mercado.
• Desarrollo, auge y mayor investigación en el mundo fisioterápico.
• Demostración de la desaparición de la hernia discal de forma espontánea.

Publicaciones nacionales e internacionales cuestionan los resultados y las indicaciones de la cirugía instrumentada en patologías degenerativas de la columna lumbar (16). La International Association for the Study of Pain publicó dos artículos donde se evidencia que el ejercicio dirigido y los tratamientos cognitivos obtienen mejores resultados que la instrumentalización vertebral en las hernias discales lumbares (17, 18).

Se precisan nuevos estudios científicos que aumenten la evidencia acerca de la eficacia y la relación coste/beneficio de las cirugías. Se necesitan estudios aleatorios que comparen resultados quirúrgicos con historia natural, el placebo y el tratamiento conservador (19).

Conclusión

La hernia discal lumbar pertenece al conjunto de patologías de la columna vertebral, un mal endémico que afecta al 80% de la población en general a lo largo de su vida. Múltiples son los factores que aumenta la probabilidad de sufrir una hernia discal, como así diversa es la sintomatología.

Según la evidencia científica actual el tratamiento conservador, donde está incluida la fisioterapia, es efectivo e indicado en primera instancia para esta patología, si la sintomatología no se reduce y el resto de tratamientos se han agotado, se precisa el uso de cirugía.

Bibliografía

1. Medline [homepage on the Internet]. Bethesda: U.S. National Library of Medicine; c2016 [updated 2016 Nov; cited 2017 Jul 26]. Enlace de referencia

2. Facultad de Enfermería y Fisioterapia [homepage on the Internet]. Toledo: Universidad de Castilla la Mancha; c2017 [updated 2013 Sep; cited 2017 May 26]. [about 5 screens]. Enlace de referencia

3. Blanco A. [homepage on the Internet]. Madrid: WordPress; c2013 [updated 2013 Sep; cited 2017 Jul 26]. [about 3 screens]. Enlace de referencia

4. Facultad de Enfermería y Fisioterapia [homepage on the Internet]. Toledo: Universidad de Castilla la Mancha; c2017 [updated 2013 Sep; cited 2017 Jul 26]. [about 6 screens]. Enlace de referencia

5. North American Spine Society. Hernia de disco lumbar. NASS. [serial on the Internet]. 2011 [cited 2017 Jul 26]. [about 12p]. Enlace de referencia

6. García de Frutos A, Esteban Navarro P.L, Poggio Cano D, García Ramiro S. Hernia discal lumbar. LMH. 2005; LXIX (1575): 607-12.

7. Johnson MG, Errico TJ. Hernia de los discos lumbares. OKU Actualizaciones en cirugía ortopédica y Traumatología. Columna 2. Barcelona: Ars Médica; 2003. p. 353-63.

8. Spine Health [homepage on the Internet]. EEUU: Peter F. Ullrich Jr; c2014 [updated 2014 Nov, cited 2017 Jul 26]. Enlace de referencia

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10. Elegant Themes [homepage on the Internet]. Madrid: WordPress; c2014 [updated 2014, cited 2017 Jul 26]. Enlace de referencia

11. Otecnosi [homepage on the Internet]. Madrid: Salud.Facilisimo; c2012 [updated 2012, cited 2017 Jul 26]. Enlace de referencia

12. Calunga Fernandez J.L, Ramos Parra T.L, Castillo P. Ozonoterapia combinada en el tratamiento del paciente portador de hernia discal lumbar: estudio preliminar. RCIB [serial on the Internet]. 2007 [cited 2017 Jul 26]. [about 12p.]. Enlace de referencia

13. Robaina-Padrón F.J. Controversias de la cirugía instrumentada y el tratamiento del dolor lumbar por enfermedad degenerativa. Resultados de la evidencia científica. Neurocirugía [serial on the Internet]. 2007 [cited 2017 Jul 26]. [about 16p.]. Enlace de referencia

14. Lieberman, I.: Disc bulge bubble: Spine economics 101. Spine Journal 2004; 4: 609-613. 20. Muto, M., Andreula, C., Leonardi, M.: Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxigen-ozone inyection. Journal of Neuroradiology 2004; 31: 183-189.

15. Shah, R.: Industry support and correlation to study outcome for papers published in Spine. Spine 2005; 30: 1099-1104.

16. Felipe Morán A. Criterios científicos actuales en el tratamiento del paciente con hernia discal lumbar. RCMM [serial on the Internet]. 2001 [cited 2017 Jul 26]. [about 14p.]. Enlace de referencia

17. Brox, J., Reikeras, O., Nygaard, O., et al.: Lumbar instrumented fusion campared with cognitive intervention and exersices in patients with chronic back pain after previous surgery fos disc herniation: A prospective randomized controlled study. Pain 2006; 122: 145-155.

18. Polomano, R., Marcotte, P., Farrar, J.: Spinal fusion and cognitive intervention? In search of the answers. Pain 2006; 122: 4-5.

19. Gibson, J., Waddell, G.: Surgery for degenerative lumbar spondylosis: Updated Cochrane Review. Spine 2005; 30: 2312-2320.