La Distrofia Simpático Refleja (DSR) y la Causalgia son diagnósticos antiguos que hoy se clasifican como Síndrome Doloroso Regional Complejo (1) (SDRC) tipo I y II, respectivamente. Los mismos se consideran un sistema de agrupamiento de trastornos dolorosos complejos que se desarrollan como consecuencia de traumatismos que afectan a los miembros, con una lesión nerviosa evidente o sin ella.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, en el año 1.994 definió al SDRC como una variedad de condiciones dolorosas de localización regional que aparecen posterior a una lesión en las zonas más distales del (los) miembro (s) superior (es) o inferior (es), con síntomas y signos anormales que se exceden en magnitud y duración, lo que retrasa la evolución clínica esperada del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro de la movilidad articular importante, con una progresión variable en el tiempo.
Lo que ocurre específicamente en el SDRC es que el sistema simpático (SS) del sistema nervioso autónomo (SNA) queda anormalmente activado, produciendo sustancias que activan los nociceptores y perpetúan el dolor, al tiempo que se producen trastornos vasomotores permanentes.
En condiciones normales el SNA controla las acciones involuntarias del cuerpo, actuando sobre los vasos sanguíneos, músculos y glándulas, regulando los procesos vitales y la homeóstasis.
El SNA se divide en SS y sistema parasimpático (SP), el SS nos prepara para la acción a través de respuestas hormonales: las conductas de lucha y huída, el aumento de los latidos del corazón, la dilatación de los bronquios y pupilas y el estímulo de las glándulas suprarrenales a través del aumento de la sudoración y la disminución de la secreción de orina. Por su parte, el SP es el responsable de la regulación de la digestión y de los procesos que ocurren cuando el cuerpo está en descanso, como en el sueño; para ser más exactos, el SP inhibe las funciones del SS para que exista el equilibrio entre ambos y es este equilibrio el se pierde cuando se está en presencia de un SDRC, el SS permanece activo y el parasimpático no puede controlarlo.
Antiguamente, a la DSR –actualmente conocida como SDRC tipo I- se le conocía como síndrome de hombro-mano, atrofia de Sudeck, distrofia neurovascular refleja, angioespasmo o vasoespasmo traumático y dolor mantenido por el simpático (DMS), sin embargo, este último constituye actualmente un componente común del SDRC, sin ser un diagnóstico distinto por sí mismo.
En el SDRC el dolor es una característica clave (2), se presenta como quemante, espontáneo y ante la presencia de estímulos que en condiciones normales no lo causarían, es lo que se define como alodinia. También se puede encontrar una sudoración excesiva, cambios de color en la zona afectada -con un aspecto moteado o más pálido-, cambios en la textura de la piel, aumento en la cantidad de vello, deterioro de la movilidad del segmento afectado y respuestas psicológicas/emocionales alteradas.
Siempre que una persona esté cursando por un SDRC notaremos que los signos y síntomas serán más marcados en la región distal del miembro afectado, se propagarán en dirección proximal, variarán con el tiempo y serán exagerados en relación al evento causal.
Entonces, sabremos que estamos en presencia de un SDRC Tipo 1 (Distrofia Simpático refleja) si:
- Los síntomas se desarrollan después de un suceso nocivo desencadenante, como un traumatismo o quemadura, entre otros.
- Hay presencia de dolor espontáneo con o sin alodinia.
- Se observa la presencia de edema moderado a severo.
- Hay excesiva sudoración y vello.
- No hay lesión nerviosa.
Sabremos que estamos en presencia de un SDRC Tipo II (Causalgia) si:
- Los síntomas y signos aparecen después de una lesión nerviosa.
- Los síntomas no se limitan al territorio del nervio lesionado.
- Se evidencia gran cantidad de edema.
- Se aprecia excesiva sudoración y vello.
Existen tres estadios a diferenciar cuando estamos en presencia de un SDRC Tipo I, los mismos son:
- Estadio I: este se considera una fase aguda y reversible con una gran vasodilatación, mucho dolor (desproporcionado en relación a la gravedad de la lesión), aumento de la sudoración y temperatura, enrojecimiento, crecimiento rápido de las uñas y vello, además de la gran cantidad de edema. Si estos síntomas se reconocen a tiempo la intervención temprana evitará la progresión del síndrome. Se estima que este estadio dura entre tres semanas y seis meses.
- Estadio II: también se le llama de vasoconstricción (isquémico) o distrófico, dura de tres a seis meses por la presencia de la hiperactividad del sistema simpático (SS), con dolor quemante e hipersensibilidad al frío. La piel presenta un aspecto moteado, con baja temperatura y más vello, las uñas se ven quebradizas y ya hay signos de osteoporosis.
- Estadio III: también se conoce como estadio atrófico. Aquí el dolor varía en intensidad constantemente y hay presencia de osteoporosis severa, atrofia muscular, contracturas y restricción en la movilidad articular. Este estadio puede durar meses o años, pero usualmente se produce la recuperación espontánea de los síntomas graves en un plazo de 18 a 24 meses.
El SDRC es un trastorno progresivo, salvo que se recurra a una intervención terapéutica temprana (3) durante su fase aguda. Lo ideal es la prevención del mismo, ante cualquier situación que sugiera la posibilidad de desarrollarlo, como cuando se está en presencia de un traumatismo o cuando se halla inmovilizado un segmento por tiempo prolongado.
Nuestra función como fisioterapeutas es motivar al paciente para que movilice todo el miembro afectado, siempre y cuando dichas movilizaciones no comprometan la integridad del área lesionada y su pronta recuperación, sobre todo en caso de que se haya practicado alguna cirugía; de igual manera el o la terapeuta implementará tratamientos que promuevan la reducción del edema, además de estar atento (a) para detectar el desarrollo de la sintomatología adversa que cause que el SDRC avance de estadio y se prolongue en el tiempo.
En tal sentido, si se está en presencia de un SDRC Tipo I, bien sea en el estadio I, II o III, o un SDRC Tipo II, el tratamiento debe regirse por las siguientes pautas:
- Alivio del dolor y control del edema.
- Aumento de la movilidad para garantizar la integridad de los rangos articulares, el deslizamiento adecuado de los tendones y la movilización nerviosa.
- Mejora del rendimiento muscular.
- Mejora de la circulación corporal total.
- Desensibilización de la zona afectada.
- Prescripción del método de estrés por carga progresivamente.
- Educación al paciente sobre lo que debe y no debe hacer.
Otras Recomendaciones Para la Pronta Recuperación de Un Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), Distrofia Simpático Refleja o Causalgia
- El paciente que presente este síndrome requiere la intervención de un médico para que el mismo le prescriba un tratamiento que puede constar de analgésicos, bloqueos con anestésicos locales o esfenopalatinos, bloqueos del ganglio estrellado y/o estimulación de la médula espinal. En mi experiencia, la prescripción de analgésicos por parte del médico tratante y la intervención de fisioterapia son suficientes para mantener al margen el dolor.
- Como es frecuente que haya un componente emocional o psíquico en las personas con este síndrome, es posible que el médico decida recetar antidepresivos, por lo que además sugiero al paciente acudir a alguna consulta especializada en psicología.
- Al momento de realizar la intervención terapéutica, es importante que no se exacerbe el dolor con ejercicios, movilizaciones, actividades o masajes. Es necesario respetar los umbrales dolorosos de cada persona.
- Se debe tener precaución al tocar áreas sensibles, manteniendo el contacto continuo para evitar la irritación del contacto intermitente sobre el área sensible, ya que el estiramiento y las manipulaciones que causan dolor exacerban los síntomas cuando el paciente presenta hipersensibilidad.
- Deben usarse ejercicios activos moderados y masajes por períodos cortos durante todo el día, a razón de cada dos o cuatro horas, de manera de que no se adhieran las cápsulas articulares ni tendones y no se llene de edema la zona afectada nuevamente;
- El vendaje compresivo representa una excelente herramienta para disminuir el edema, así como también el vendaje neuromuscular o kinesiotaping.
- Se instará al paciente a que integre la zona afecta progresivamente. En el caso de la mano, con la realización de actividades de la vida diaria básicas de autocuidado como el aseo, el peinarse, cepillarse los dientes, comer y vestirse, entre otras. En el caso del pie, con la carga de peso progresiva, bien sea con ayuda de muletas, andadera o bastón.
- Engrosar los objetos que se deban tomar con las manos, en caso de ser necesario, ya que de esta manera se promueve el uso de las mismas. El engrosamiento consiste en tomar algún material que permita enrollarse en el mango de algún objeto para hacerlo más grueso, ya que cuanto más grueso, más fácil resultará sujetarlo. Un objeto delgado ameritará una mayor fuerza y condición articular de la mano. Se puede usar foamy y cinta adhesiva para engrosar el mango de un peine, por ejemplo.
- Es necesario ser cuidadoso con los ejercicios prescritos en los casos avanzados de SDRC. Los ejercicios resistidos y estiramientos fuertes pueden causar daño a los huesos que presentan osteoporosis por el estadio avanzado del síndrome.
Estos son algunos tips y consideraciones especiales que tomo en cuenta a la hora de atender estos casos, los SDRC son relativamente comunes en las lesiones o cirugías de la mano y la detección temprana y el apoyo médico son pilares fundamentales de una evolución positiva en menor tiempo.
Finalmente, coméntame ¿tienes un SDRC? ¿a tu consulta llegan muchos casos con esta complicación?
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- https://www.jpain.org/article/S1526-5900(18)30380-8/fulltext
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1878124118300224?via%3Dihub
- https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1356689X16306804?via%3Dihub
