Dismetría o pierna corta

La dismetría o piernas cortas es una alteración que surge más frecuentemente de lo que se cree ¿La conoces? A través de este artículo te explicaremos de esta alteración del aparato musculoesquelético y su tratamiento.

¿Qué es la dismetría o pierna corta?

Se define como la diferencia o discrepancia en la longitud de uno o varios segmentos de una extremidad con respecto a la contralateral, bien sea por exceso, es decir, hipermetría o debido a la más frecuente que es por defecto de acortamientos o hipometría. Constituye uno de los motivos realmente frecuentes de consulta en la práctica diaria.

Normalmente no hay relevancia clínica en las discrepancias mínimas, las cuales son inferiores a 1cm, presentes en el 75% de la población, mientras que las que son superiores a 1 cm pueden repercutir de manera funcional y estéticamente en la marcha.

Puede afectar entre un 40 a un 70% de la población, constituyendo un motivo de consulta frecuente en ortopedia infantil….

La dismetría de las extremidades inferiores es las más comúnmente tratadas debido a su repercusión en el raquis lumbar, es decir, el desarrollo de escoliosis que esta genera que puede llegar a perjudicar la salud, en la articulación de la cadera, las alteraciones en la marcha, la experiencia asimétrica por genuflexo de la extremidad larga, deambulación de puntillas en las extremidades cortas y basculación pélvica.

Falsa pierna corta - Verdadera pierna corta - Dismetría

A través de este vídeo te explicaremos y te daremos la información necesaria para conocer la diferencia entre la falsa y la verdadera pierna corta.

Epidemiología de la dismetría

En condiciones normales y en ausencia de diversas patologías, el crecimiento de las extremidades debería ser simétrico, sin embargo, la realidad es que en pocos casos tienen idéntica longitud en ambas extremidades inferiores. Mediciones realizadas en el ejército norteamericano descubrieron diferencias entre 1 mm hasta 2 cm en el 71% de los casos, en el ejército alemán con un control similar se detectó un 68% de dismetría, podría conducirse a que 2 de cada 3 de los seres humanos presentan un cierto grado de esta asimetría en sus extremidades, no obstante, estas pueden ser clínicamente irrelevantes

¿Cuándo se considera dismetría?

En los miembros inferiores se considera una pierna corta cuando la diferencia es mayor 1 cm, menos de este se considera normal, es decir, que no hay relevancia clínica.

Quién le iba a decir a un brasileño humilde, con una dismetría en la pierna derecha y que tuvo que hacer frente a la prematura muerte de su padre que, en 1984 se convertiría en una estrella olímpica, ganando el oro en los 800ml al todopoderoso Sir Seb Coe.
Joaquim Cruz  pic.twitter.com/JACX6wZqYm

— SMM (@SMM_News1) May 29, 2020

¿Qué causa la dismetría?

Son diversas causas que pueden desencadenar esta alteración y que incluso pueden afectar la salud del individuo, históricamente la poliomielitis fue el mayor causante de estas alteraciones seguida de las alteraciones congénitas y posteriormente la osteomielitis y los traumatismos. Las alteraciones traumáticas en el cartílago de crecimiento son mucho más frecuentes en función de la gravedad de los accidentes y la participación de la intervención en la fisis, la epifisiodesis anticipada frena el crecimiento del hueso, lo cual da lugar a un acortamiento con desviación axial.
El cartílago es el órgano de crecimiento del hueso, es un tejido proliferante con considerable poder autónomo del crecimiento que recibe importante influencia de varios factores locales y generales incidiendo sobre su actividad proliferativa.
Sumado a los factores genéticos, también existen otros factores como la dieta, la función de las glándulas endocrinas y las actividades físicas que intervienen en el crecimiento del hueso y su deficiencia puede ser una de las principales causas de esta entidad.

• Efecto de la dieta sobre el crecimiento: El crecimiento óseo requiere una actividad anabólica de manera intensa que se centra básicamente en la síntesis proteica para así originarse la osteogénesis, cualquier trastorno de origen nutritivo o metabólico puede afectar la salud y desarrollar alteraciones en el crecimiento óseo. La causa más frecuente de un crecimiento incorrecto o defectuoso es la mala nutrición infantil. Una alimentación inadecuada durante la primera infancia y en especial durante los primeros meses de vida puede ser una de las principales causas de una alteración en los patrones de crecimiento totalmente irreversibles.
• Efecto de diversas hormonas sobre el crecimiento: las hormonas actúan de manera variada sobre el metabolismo lo cual desempeña un papel fundamental en el desarrollo del esqueleto, la hormona de crecimiento afecta de manera notable en el grosor de la fisis y en ellos la velocidad  del crecimiento.
• Factores locales que actúan sobre el crecimiento del hueso: las influencias locales que inciden en la actividad del crecimiento del hueso son las acciones mecánicas de presión y tracción sobre el cartílago de crecimiento que corresponde al hueso, es muy posible que esta influencia sea gracias a que estos factores que potencian la irrigación, es decir, una mayor demanda vascular. La presión adecuada de manera intermitente es primordial para que se produzca la nutrición del cartílago de crecimiento, la bipedestación y la marcha sumada la actividad muscular de manera normal aportan estímulos fisiológicos para el correcto desarrollo del cartílago de crecimiento, las extremidades superiores se benefician del estímulo de la contracción muscular, sin embargo, no de la carga como las extremidades inferiores de ahí que sea superior el desarrollo de estas últimas.

En las extremidades de los pacientes con poliomielitis, se presentan importantes acortamientos gracias a esta falta de presión intermitente y de bombeo que se produce con la normal deambulación.

¿Cómo se clasifica la dismetría?

Está se clasifica según sus causas:

• Congénitas osteocartilaginosas como aplasia aislada, aplasia del fémur, malformación luxante de cadera, entre otras.
• Neuropáticas como poliomielitis aguda anterior, espina bífida, neurofibromatosis, hemiplejia inferior infantil.
• Vasculohemáticas como bridas venosas, fístulas arteriovenosas, enfermedades congénitas, angiomas venosos,
• Infecciosas entre ellas osteomielitis, tuberculosis osteoarticular, sinovitis inespecífica, artritis séptica aguda, lesión inflamatoria de partes blandas vecinas. Dismetrías traumáticas como traumatismos del cartílago largo del crecimiento, traumatismo quirúrgico, fractura, cicatrices retráctiles por quemadura.
• Distróficas y tumorales síndrome de Albright, osteocondroma tumor de células grandes, osteítis fibrosa quística.

¿Cómo saber si tienes dismetría?

Una de las principales manifestaciones es la discrepancia de las extremidades inferiores lo cual se traduce a una alteración de la marcha sumado a la repercusión estética.
En estos pacientes típicamente se produce una marcha irregular e inestable, la pérdida de movilidad e inestabilidad de la articulación vecina, esto tiene especial importancia debido a que se acaba generando una marcha poco efectiva y funcional.
La marcha inestable es compensada por la inclinación de la pelvis hacia el lado de la extremidad corta y desviación de la columna en sentido opuesto, con flexión plantar del tobillo en la extremidad corta, es decir, una marcha en puntillas o flexión persistente de la rodilla y cadera en la extremidad larga.

La manifestación clínica más significativa es la diferencia de la longitud entre ambas piernas…

Estudios epidemiológicos recientes asocian de manera significativa la presencia de esta asimetría en las piernas con los síntomas de dolor y rigidez en la rodilla y afectación radiológica de manera de artrosis en la rodilla respecto a la población en general. 
Por otra parte, es aceptado que dismetrías mayores a 2,5 cm en la edad adulta generalmente pueden llegar a desencadenar una actitud escoliótica y dolor lumbar lumbalgia, un defecto de recubrimiento de la cabeza femoral en la extremidad larga, la inclinación de la pelvis hacia la extremidad corta que puede conducir a una artrosis temprana que puede llegar a generar dolor.

Cómo saber si tienes una PIERNA más CORTA o Dismetría

En este vídeo te explicaremos cómo identificar esta discrepancia entre miembros inferiores.

¿Cómo afecta al cuerpo la dismetría de los miembros inferiores al cuerpo?

Una dismetría en las piernas no compensada  con un tratamiento adecuado da lugar a alteraciones en el cuerpo, específicamente en la columna vertebral, produciendo dolor, escoliosis la cual puede ser real o una escoliosis estructurada, sumado a inclinaciones anormales de la pelvis y lumbalgia.

¿Cómo se diagnostica una dismetría?

Está alteración se diagnostica a través de una evaluación clínica, esta es una consecuencia común de diversas patologías del aparato locomotor y aunque puede ser un hallazgo bastante obvio, deben considerarse otros aspectos de origen semiológico.
Ante la sospecha de un paciente con este tipo de alteración, en el examen clínico se debe tomar en cuenta las siguientes consideraciones:

• Aspecto general 
• Valoración de la cadera 
• Valoración del raquis 
• Valoración de la propia discrepancia

En cuanto la exploración general se recomienda realizarla con el paciente ropa interior con el fin de valorar de esta manera los aspectos cutáneos, la longitud de los miembros inferiores, simetría facial. Las pruebas de Ellis y de Galleazzi son útiles para valorar la dismetría e identificar su origen topográfico, o sea que si se trata de un origen gracias a una acortamiento  o alargamiento del fémur o la tibia. 
Es de suma importancia realizar el examen de la cadera para así valorar fenómenos displásicos en edades tempranas, sobre todo durante el primer año de vida,se debe disponer de igual manera de un examen radiológico simple en proyección anteroposterior de la pelvis, el examen de raquis entra para valorar la presencia de escoliosis o actitud escoliótica y para la asimetría pélvica. 

Se deben emplear técnicas radiológicas combinadas con métodos simples de cuantificación…

Aunque las técnicas radiológicas son de mayor exactitud que la exploración clínica, en la valoración de las discrepancias se deben conocer métodos simples de cuantificación para la dismetrías, en el cual destaca el método de los bloques de madera que se basa en obtener bloques rectangulares de madera con grosor de 0,5 cm hasta 5 cm y los cuales se deben ir aplicando  de manera sucesiva en la extremidad corta para obtener un balance pélvico, medida que informará de manera aproximada la magnitud de la discrepancia.
La medición clínica no suele tener en cuenta las enfermedades angulares de las extremidades, esto puede generar errores de medición cuando existen enfermedades propias de la cadera o de rodilla, es importante tomar en cuenta esto a la hora de la evaluación.
De igual manera se describen técnicas con marcaje de manchas de tinta en puntos anatómicos de ambas extremidades, midiendo posteriormente la discrepancia entre ellas o bien el uso del papel milimetrado, sin embargo, gran parte de estas técnicas ha caído en desuso.

¿Cuáles son las técnicas de imagen empleadas en el diagnóstico de la dismetría?

Las técnicas de imagen utilizadas para el diagnóstico de este tipo de alteraciones son:

• Las técnicas radiológicas, en las cuales destaca la radiología simple con proyección anteroposterior de la extremidad inferior carga bipodálica, la cual es una técnica fiable para determinar esta asimetría y para así valorar el seguimiento terapéutico, su amplia disponibilidad ha extendido su uso.
• La tomografía computarizada es el método más exacto de diagnóstico que permite valorar los ejes.  La potencia de irradiación en individuos habitualmente jóvenes desaconseja su uso generalizado.
• La ecometría aporta ventajas en comparación a la tomografía computarizada por su inocuidad, valoración de los ejes y su costo mucho más bajo, sin embargo, no permite la valoración en bipedestación y requiere un profesional entrenado para poder utilizarla.
• El uso de la resonancia magnética gracias a sus imágenes coronales permite estudiar longitud del fémur y la tibia.

Tests de alineación empleados en el diagnóstico de la dismetría

En cuanto a los Tests de alineación, a partir de estas técnicas radiográficas, sobre todo a través de la convencional, se pueden realizar los exámenes de alineación de las extremidades.
De manera general, es preceptivo estudiar el eje mecánico de las extremidades, ejes femorales y tibiales, ángulo femorotibial y ángulos epifisarios, con una proyección anteroposterior y perfil.

Los test de alineación permitirán la medición radiológica de la dismetría así como planificar posibles métodos de corrección…

Estos estudios permitirán así definir el tipo de deformidad, así como localizar y medir de la forma más exacta posible las desviaciones axiales de cada segmento y por lo tanto comprarlas con los rangos de normalidad, sumado a esto permitirá la medición radiológica de la dismetría así como planificar posibles métodos de corrección.

Factores que se deben tomar en cuenta para corregir la dismetría

En esta alteración se produce una descompensación en el cuerpo en cuanto a la distribución de las cargas, posteriormente la repercusión que  este desequilibrio produce tanto a nivel de las grandes articulaciones, como es en el caso de la cadera, rodilla y tobillo, como el esqueleto axial, dicho esto los objetivo de tratamiento de las dismetrías es igualar la longitud de las extremidades para sí compensar la distribución de cargas y poder corregir las desviaciones axiales coexistentes, bien sea a través de ayudas ortopédicas o cirugía.
A la hora de manejar un paciente con este tipo de alteración hay diversas opciones válidas en función de la edad, el género, la etiología, el estado funcional de la extremidad que se encuentra perjudicada y del entorno social, el uso de una u otra opción dependerá de estos factores.

Es complicado realizar un algoritmo terapéutico en general debido a que es un tratamiento individual, sin embargo, se reconocen ciertas líneas terapéuticas…

En general se debe tomar en cuenta la etiología, es decir, si esta alteración se debe a un origen congénito o es adquirida, el tipo de simetría (si se trata de una hipo o una hipermetría), edad fisaria, estado de las articulaciones vecinas, estado de la piel, partes blandas y estructuras vasculonerviosas.

Tratamiento ortopédico para la dismetría o pierna corta

El tratamiento ortopédico está mayormente indicado tanto en pacientes con  alteraciones en las piernas inferiores a 3 cm como en aquellos pacientes con dismetrías congénitas severas, deficiencias perineales tibiales, entre otros… En el resto de individuos con estas diferencias de longitud también puede ser usado, dependiendo de la fase de corrección en la que se encuentra el paciente.
Dependiendo la edad del paciente se aplicará una plantilla, en el caso de los niños que se encuentran en fase de aprendizaje de la marcha, las órtesis deben adaptarse a las situaciones como el gateo, marcha y bipedestación. En caso de pacientes adolescentes, hay mayor dificultad en el cumplimiento del uso de estas plantillas debido a las repercusiones éticas que conlleva, en estos casos de vital importancia la comunicación entre el paciente, el terapeuta y el médico.

La compensación de estas diferencias de longitud de los miembros inferiores debe ser progresiva…

En todos los casos la compensación de la dismetría debe ser gradual, debido a que existen casos en los cuales la corrección completa conlleva un déficit de flexión de la rodilla, lesiones neurológicas, artrodesis rodilla, entre otros.
 Dependiendo del tipo de asimetría se puede usar alzas para talón, órtesis de talón y pie y prótesis de extensión, no obstante, hay que tener en cuenta que alzas mayores de 2 cm repercutirán en la estética del raquis, la deambulación, la sobrecarga articular y la actividad laboral y deportiva.

Plantillas para dismetría o pierna corta - ¿Acierto o error?

Las plantillas son el tratamiento conservador más empleado en este tipo de deformidades, obtén más información acerca de las mismas.

Tratamiento quirúrgico para la dismetría

La epifisiodesis es una cirugía que se basa en una lesión parcial o completa del cartílago de crecimiento de la extremidad que se encuentra sana proporcionando una detención del crecimiento del hueso correspondiente corrigiendo de esta manera la dismetría, la indicación principalmente se da para aquellos pacientes en crecimiento, adolescentes, en los cuales hay una predicción de dismetría de entre 2 a 7 cm. Hay diferentes técnicas de cirugía descritas y en todas ellas pueden aparecer complicaciones como deformidades angulares, corrección insuficiente, infección en la extremidad. 

Los tratamientos de epifisiodesis parcial son usados para compensar alteraciones axiales en la fase de crecimiento como genu varo o  valgo… 

El éxito de esta cirugía en las piernas radica en escoger el momento preciso para realizar la corrección de  la fisis sobre la cual se puede actuar, es importante y se debe tener siempre presente la estatura final del paciente, es por ello que se disponen de tablas de crecimiento y que se debe conocer el porcentaje de crecimiento de cada fisis en la longitud total de huesos afectados, sin embargo, existe un alto índice de compensación insuficiente .
En casos que no sean superiores a 3 cm los tratamientos indicados para ello son las cirugías de acortamiento de la extremidad sana, en pacientes con dismetrías mayores de 3 cm no es recomendable ya que se regenera una debilidad muscular debido a la aproximación de las estructuras miotendinosa.
En pacientes con diferencias superiores a 3 cm, que son aquellos pacientes en los cuales la dismetría representa una alta demanda funcional, los tratamientos indicados son el alargamiento óseo del miembro corto.

Tratamiento a través de la fisioterapia para la dismetría

El gold estándar para intervenir este tipo de alteración, es el uso de plantillas, las cuales pueden ser indicadas por un fisioterapeuta. Si se trata de un paciente adulto es complicado identificar qué número de plantillas le corresponde debido a que el mismo se ha adaptado a esa diferencia de tamaño entre las piernas, se recomienda colocar un 40% de las dismetrías e ir aumentando de manera progresiva, siempre y cuando el paciente se sienta cómodo. Si se le proporciona al paciente una plantilla y cuando se la quita siente que cojea significa que se está adaptando de manera satisfactoria al tratamiento. 

Si un paciente tiene, por ejemplo, 1 cm de diferencia de longitud entre las piernas se colocaría una plantilla de entre 3 a 5 mm…

Posterior a este tratamiento se intervendrán a través de técnicas empleadas en la fisioterapia los músculos que se encuentran que suelen ser el piramidal, el tensor de la fascia lata, el bíceps femoral, glúteos y aductores. Los ejercicios de estiramiento son lo ideal en estos casos y en caso de presentar dolor los agentes físicos analgésicos empleados en la fisioterapia son la mejor opción.
En pacientes con este tipo de alteración de origen congénito  es muy probable que algunas diferencias de longitud no desencadenan el dolor de espalda, sin embargo, estás dismetrías pueden desencadenar otro tipo de alteraciones en el sistema músculo esquelético debido a otros factores que afectan la salud como el estrés y problemas alimentarios (Esta es la visión que expone el Fiit Concept: Fisioterapia Integrativa).

Estas diferencias del tamaño lo que hacen es exagerar estas molestias que se dan a nivel de la columna debido a estos factores, que ocasionarlas por sí solas, a diferencia de otro tipo de dismetrías, como aquellas que se originan debido a accidentes traumáticos y el uso de prótesis de cadera, que generan molestias de formas mucho más intensas.

Estirar los músculos aductores - Estiramiento en posición de pie

En este vídeo te mostramos algunos estiramientos de los músculos aductores que contribuirán con el tratamiento de fisioterapia para la dismetría o pierna corta.